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NOTICE OF PRIVACY PRACTICES We are committed to protecting the confidentiality of your medical information, and are required by law to do so. This notice describes how we may use your medical information within the Facility and how we may disclose it to others outside the Facility. This notice also describes the rights you have concerning your own medical information. Please review it carefully and let us know if you have questions. HOW WILL WE USE AND DISCLOSE YOUR MEDICAL INFORMATION? Treatment: We may use your medical information to provide you with medical services and supplies. We may also disclose your medical information to others who need that information to treat you, such as doctors, physician assistants, nurses, medical and nursing students, technicians, therapists, emergency service and medical transportation providers, medical equipment providers, and others involved in your care. For example, we will allow your physician to have access to your Facility medical record to assist in your treatment at the Facility and for follow-up care. We also may use and disclose your medical information to contact you to remind you of an upcoming appointment, to inform you about possible treatment options or alternatives, or to tell you about health-related services available to you. Family Members and Others Involved in Your Care: We may disclose your medical information to a family member or friend who is involved in your medical care, or to someone who helps to pay for your care. We also may disclose your medical information to disaster relief organizations to help locate a family member or friend in a disaster. If you do not want the Facility to disclose your medical information to family members or others who will visit you, you should contact the Facility’s Privacy Official at the phone number listed on the last page of this Notice. Payment: We may use and disclose your medical information to get paid for the medical services and supplies we provide to you. For example, your health plan or health insurance company may ask to see parts of your medical record before they will pay us for your treatment. Facility Operations: We may use and disclose your medical information if it is necessary to improve the quality of care we provide to patients or to run the Facility. We may use your medical information to conduct quality improvement activities, to obtain audit, accounting or legal services, or to conduct business management and planning. For example, we may look at your medical record to evaluate whether Facility personnel, your doctors, or other health care professionals did a good job. This Facility will not be contacting you to raise money for the Facility or for any other fundraising purpose. Research: We may use or disclose your medical information for research projects, such as studying the effectiveness of a treatment you received. These research projects must go through a special process that protects the confidentiality of your medical information. Required by Law: Federal, state, or local laws sometimes require us to disclose patients’ medical information. For instance, we are required to report child abuse or neglect and must provide certain information to law enforcement officials in domestic violence cases. We also are required to give information to the Arizona Workers’ Compensation Program for work-related injuries. Public Health: We also may report certain medical information for public health purposes. For instance, we are required to report births, deaths, and communicable diseases to the State of Arizona. We also may need to report patient problems with medications or medical products to the FDA, or may notify patients of recalls of products they are using. Public Safety: We may disclose medical information for public safety purposes in limited circumstances. We may disclose medical information to law enforcement officials in response to a search warrant or a grand jury subpoena. We also may disclose medical information to assist law enforcement officials in identifying or locating a person, to prosecute a crime of violence, to report deaths that may have resulted from criminal conduct, and to report criminal conduct at the Facility. We also may disclose your medical information to law enforcement officials and others to prevent a serious threat to health or safety. Health Oversight Activities: We may disclose medical information to a government agency that oversees the Facility or its personnel, such as the Arizona Department of Health Services, the federal agencies that oversee Medicare, the Board of Medical Examiners or the Board of Nursing. These agencies need medical information to monitor the Facility’s compliance with state and federal laws. Coroners, Medical Examiners and Funeral Directors: We may disclose medical information concerning deceased patients to coroners, medical examiners and funeral directors to assist them in carrying out their duties. Organ and Tissue Donation: We may disclose medical information to organizations that handle organ, eye or tissue donation or transplantation. Military, Veterans, National Security and Other Government Purposes: If you are a member of the armed forces, we may release your medical information as required by military command authorities or to the Department of Veterans Affairs. The Facility may also disclose medical information to federal officials for intelligence and national security purposes or for presidential Protective Services. Judicial Proceedings: The Facility may disclose medical information if the Facility is ordered to do so by a court or if the Facility receives a subpoena or a search warrant. You will receive advance notice about this disclosure in most situations so that you will have a chance to object to sharing your medical information. Information with Additional Protection: Certain types of medical information have additional protection under state or federal law. For instance, medical information about communicable disease and HIV/AIDS, drug and alcohol abuse treatment, genetic testing, and evaluation and treatment for a serious mental illness is treated differently than other types of medical information. For those types of information, the Facility is required to get your permission before disclosing that information to others in many circumstances. Other Uses and Disclosures: If the Facility wishes to use or disclose your medical information for a purpose that is not discussed in this Notice, the Facility will seek your permission. If you give your permission to the Facility, you may take back that permission any time, unless we have already relied on your permission to use or disclose the information. If you would ever like to revoke your permission, please notify the privacy official in writing at the address listed at the end of this notice. WHAT ARE YOUR RIGHTS? Right to Request Your Medical Information: You have the right to look at your own medical information and to get a copy of that information. (The law requires us to keep the original record.) This includes your medical record, your billing record, and other records we use to make decisions about your care. To request your medical information, write to the Privacy Official at the address listed at the end of this Notice. If you request a copy of your information, we will charge you for our costs to copy the information. We will tell you in advance what this copying will cost. You can look at your record at no cost. Right to Request Amendment of Medical Information You Believe Is Erroneous or Incomplete: If you examine your medical information and believe that some of the information is wrong or incomplete, you may ask us to amend your record. To ask us to amend your medical information, write to the Privacy Official at the address listed at the end of this Notice. Right to Get a List of Certain Disclosures of Your Medical Information: You have the right to request a list of many of the disclosures we make of your medical information. If you would like to receive such a list, write to the Privacy Official at the address listed at the end of this Notice. We will provide the first list to you free, but we may charge you for any additional lists you request during the same year. We will tell you in advance what this list will cost. Right to Request Restrictions on How the Facility Will Use or Disclose Your Medical Information for Treatment, Payment, or Health Care Operations: You have the right to ask us not to make uses or disclosures of your medical information to treat you, to seek payment for care, or to operate the Facility. We are not required to agree to your request, but if we do agree, we will comply with that agreement. If you want to request a restriction, write to the Privacy Official at the address listed at the end of this Notice and describe your request in detail. Right to Request Confidential Communications: You have the right to ask us to communicate with you in a way that you feel is more confidential. For example, you can ask us not to call your home, but to communicate only by mail. To do this, write to the Privacy Official at the address listed at the end of this Notice. You can also ask to speak with your health care providers in private outside the presence of other patients—just ask them! Right to a Paper Copy: If you have received this notice electronically, you have the right to a paper copy at any time. You may download a paper copy of the notice from our Web site, at www.tmcimaging.com, or you may obtain a paper copy of the notice from the Privacy Official (contact information listed at the end of this Notice). CHANGES TO THIS NOTICE From time to time, we may change our practices concerning how we use or disclose patient medical information, or how we will implement patient rights concerning their information. We reserve the right to change this Notice and to make the provisions in our new notice effective for all medical information we maintain. If we change these practices, we will publish a revised Notice of Privacy Practices. You can get a copy of our current notice of Privacy Practices at any time by contacting the Privacy Official (contact information listed at the end of this Notice). WHICH HEALTH CARE PROVIDERS ARE COVERED BY THIS NOTICE? This Notice of Privacy Practices applies to the Facility and its personnel, volunteers, students, and trainees. The notice also applies to other health care providers that come to the Facility to care for patients, such as physicians, physician assistants, therapists, other health care providers not employed by the Facility, emergency service providers, medical transportation companies, and medical equipment and suppliers who come to the Facility. The Facility may share your medical information with these providers for treatment purposes, to get paid for treatment, or to conduct health care operations. These health care providers will follow this notice for information they receive about you from the Facility. These other health care providers may follow different practices at their own offices or facilities. DO YOU HAVE CONCERNS OR COMPLAINTS Please tell us about any problems or concerns you have with your privacy rights or how the Facility uses or discloses your medical information. If you have a concern, please contact We will not penalize you or retaliate against you in any way for filing a complaint with the federal government. If for some reason the Facility cannot resolve your concern, you may also file a complaint with the federal government. We will not penalize you or retaliate against you in any way for filing a complaint with the federal government. DO YOU HAVE QUESTIONS? The Facility is required by law to give you this Notice and to follow the terms of the Notice that is currently in effect. If you have any questions about this Notice, or have further questions about how the Facility may use and disclose your medical information, please contact the Privacy Official (contact information listed at the end of this Notice). Effective date: April 14, 2003 Facility Privacy Official: Address: 18555 N. 79th Ave., Suite C-104
INFORME DE LAS PRÁCTICAS DE LA CONFIDENCIALIDAD Nosotros estamos dedicados a proteger la confidencialidad de su información médica y la ley nos requiere hacerlo. Este documento describe como podemos usar su información médica dentro de nuestro centro médico y como podemos divulgarla a terceros fuera del centro. Este documento también describe sus derechos según la ley con respecto a su información médica. Por favor, léalo con cuidado y háganos cualquier pregunta que tenga. ¿CÓMO USAREMOS Y DIVULGAREMOS SU INFORMACIÓN MÉDICA? Tratamiento: Podemos usar su información médica para darle los servicios y los materiales necesarios. Podemos revelar tal información a otros que la necesiten para cuidarle, por ejemplo doctores, asistentes, enfermeros, estudiantes de medicina y enfermería, técnicos, terapeutas, proveedores de servicios de urgencia y transporte, proveedores de equipo médico, u otros involucrados para su cuidado. Por ejemplo, en nuestro centro médico damos acceso a su información a su médico para su tratamiento en el centro médico y para su cuidado posterior. Además, podemos usar y / o divulgar su información para contactarle y recordarle una cita pendiente, para informarle de opciones de tratamiento o alternativas, o para informarle sobre servicios de salud a su disposición. Miembros de la familia u otros involucrados en su cuidado: Podemos revelar su información médica a un miembro de su familia o un amigo que esté involucrado en su cuidado, o a alguien que le ayude a pagar los servicios. Podemos también revelar su información médica a una organización de ayuda en caso de catástrofe para ayudarles a encontrar a un miembro de su familia o a un amigo en dicho caso. Si no desea que el centro médico divulgue su información médica a miembros de su familia o a otros que puedan visitarle, debe contactar nuestro Secretario de Confidencialidad en el número de teléfono adjunto en la última página de este documento. Pago: Podemos usar y divulgar su información médica para recibir pagos sobre los servicios y materiales médicos que le facilitemos. Por ejemplo, su organización de salud o su agente de seguros pueden pedir ejemplos de su historial médico antes de pagarnos por su tratamiento. Operaciones del centro médico: Podemos usar o divulgar su información médica si es necesario para mejorar la calidad de servicios que le damos al paciente o para mejorar la manera en que dirigimos el centro médico. Podemos usar su información médica para realizar actividades de mejora de calidad, obtener una revisión de cuentas, servicios legales o de contabilidad o para dirigir el negocio y su dirección. Por ejemplo, podemos repasar su historial médico para evaluar si nuestros asociados, sus médicos, u otros profesionales sanitarios hicieron bien su trabajo. Este centro médico no le contactará para pedir fondos para el centro médico ni para cualquier otro propósito financiero. Investigaciones: Podemos usar o divulgar su información médica para proyectos de investigación, así como la eficacia del tratamiento que recibió. Esos proyectos tienen que pasar por un proceso especial que asegura la protección de la confidencialidad de su información médica. Requisitos de la ley: Las leyes federales, estatales o locales a veces nos requieren divulgar información médica del paciente. Por ejemplo, nos requieren denunciar casos de abuso o descuido de niños y tenemos que presentar la información a los oficiales del cumplimiento de la ley en casos de violencia doméstica. También nos requieren proveer información al Programa de Compensación de Trabajadores de Arizona en casos de lesiones relacionadas con el trabajo. Salud pública: Podemos revelar cierta información médica con propósitos de salud pública bajo ciertas circunstancias. Por ejemplo, la ley nos requiere revelar información sobre nacimientos, muertes, y enfermedades contagiosas, al estado de Arizona. Necesitaremos divulgar información sobre problemas que tengan algunos pacientes con medicinas o productos médicos a la Administración de Comida y Drogas (FDA), o podemos notificar al paciente el retiro del mercado de productos médicos. Seguridad pública: Podemos revelar cierta información médica con propósitos de seguridad pública bajo ciertas circunstancias. Podemos divulgar información médica a oficiales del cumplimiento de la ley en respuesta a una orden de registro domiciliario o a una citación judicial. Podemos divulgar información médica para ayudar a oficiales del cumplimiento de la ley a identificar o localizar a un persona, para seguir pleito o causa en casos de crímenes violentos, para denunciar muertes por conducta criminal y para denunciar conductas criminales en el centro médico. Podemos además divulgar su información médica a oficiales del cumplimiento de la ley u otros para impedir una seria amenaza contra la salud o la seguridad pública. Actividades de vigilancia de salud: Podemos divulgar información médica a una agencia del gobierno que vigila al centro médico o a su personal, como el Departamento de Servicios de Salud del Estado de Arizona, las agencias federales que vigilan Médicare, el Consejo de Examinadores Médicos o el Consejo de Enfermería. Esas agencias necesitan información médica para determinar el cumplimiento del centro médico a las leyes estatales y federales. Forense, examinadores médicos, directores de pompas fúnebres: Podemos divulgar información sobre pacientes muertos a forenses, examinadores medios y empresarios de pompas fúnebres para ayudarles a cumplir con sus obligaciones. Donación de órganos y fibras : Podemos divulgar información médica a las organizaciones que se encargan de la donación y trasplantación de órganos, ojos y fibras. Militares, veteranos, seguridad nacional u otros propósitos del gobierno: Si Ud. es un miembro de las fuerzas armadas, podemos revelar su información médica como requerimiento de las autoridades militares o al Departamento de Asuntos de Veteranos. El centro médico puede revelar información médica a oficiales federales, para inteligencia y seguridad nacional o para servicios de protección del presidente. Procedimientos judiciales: El centro médico puede revelar información médica si lo ordena una corte o si el centro recibe una citación o una orden de registro domiciliario. En la mayoría de tales casos, recibirá noticia de antemano para darle la oportunidad de oponerse a la revelación de su información médica. Información que lleva protección adicional: Cierta información tiene protección adicional bajo la ley estatal o federal. Por ejemplo, información médica sobre enfermedades de transmisión, VIH / SIDA, tratamiento por abuso de drogas y / o alcohol, pruebas genéticas, la evaluación y tratamiento de enfermedades mentales graves que deben recibir un tratamiento especial. Para esa clase de información, el centro médico necesita recibir su autorización antes de revelar su información, en la mayoría de los casos. Otros usos y revelaciones: Si el centro médico desea usar o divulgar su información médica para un propósito que no se describe en este documento, pedirá su autorización. Si Usted autoriza la revelación de su información, podría retirar la autorización en cualquier momento a menos que el centro médico ya haya divulgado o usado dicha información. Si desea retirar su autorización, debe notificarlo al Secretario de Confidencialidad mediante una carta, a la dirección adjunta al final de este documento. ¿CUÁLES SON SUS DERECHOS? Derecho de pedir su información médica: Usted tiene el derecho de revisar su propia información y recibir una copia de dicha información. (La ley requiere nos quedamos con el original.) Esta información incluye su historial oficial del tratamiento médico, de cuentas y de todos los documentos que usamos para tomar decisiones sobre su cuidado. Para pedir su información médica, escriba al Secretario de Derecho a pedir enmiendas a su información médica sobre las cuales usted crea que tiene errores o que está incompleta: Si revisa su información médica y cree que algo es incorrecto o incompleto, puede pedirnos una revisión de su historial. Para pedir una revisión, escriba al Secretario de Confidencialidad a la dirección adjunta al final de este documento. Derecho de recibir un desglose de su información médica: Tiene el derecho de pedir un lista de las revelaciones de su información médica. Si le gustaría recibir tal lista, escriba al Secretario de Confidencialidad en la dirección adjunta al final de este documento. Le daremos la lista gratis pero podemos cobrarle por copias adicionales que nos pida durante el mismo año. Le avisaremos de antemano sobre el costo de las listas adicionales. Derecho de pedir restricciones en como el centro médico puede usar o divulgar su información médica para tratamientos, pagos o dirección de cuidado de salud: Tiene el derecho de pedirnos el no usar o divulgar su información médica para tratarle, buscar forma de pago por cuidados o dirigir el centro. Nada nos requiere actuar de acuerdo con su pedido, pero si nos ponemos de acuerdo, cumpliremos con él. Si quiere pedir una restricción, escriba al Secretario de Confidencialidad en la dirección adjunta al final del documento y describa detalladamente sus deseos. Derecho de pedir comunicaciones privadas: Tiene el derecho de pedirnos que nos comuniquemos- con Usted de la manera que le parezca más adecuada. Por ejemplo, puede pedirnos no llamarle a casa y sólo comunicarnos con Usted por correo. Para hacer eso, escriba al Secretario de Confidencialidad en la dirección adjunta al final del documento. También puede solicitar al médico que le hable en privado fuera de la presencia de otros pacientes. Derecho a una copia escrita: Si recibió esta noticia electrónicamente, tiene el derecho a una copia escrita en cualquier momento. Puede adquirir una copia de este documento en nuestra página web a www.tmcimaging.com o puede conseguirla mediante el Secretario de Confidencialidad (la información de contacto está al final de este documento). CAMBIOS A ESTE DOCUMENTO De vez en cuando, podemos cambiar nuestras prácticas con respeto a como usamos o divulgamos información médica del paciente o como implementamos los derechos del paciente con respeto a su información médica. Reservamos el derecho de cambiar este documento y hacer efectivo las revisiones para toda la información médica que mantenemos. Si cambiamos nuestras prácticas, publicaremos un documento revisado de Prácticas de Confidencialidad. Puede conseguir una copia de nuestro documento actual de prácticas de confidencialidad en cualquier momento del Secretario de Confidencialidad (la información de contacto está al final de este documento). ¿CUÁLES PROVEEDORES DEL CUIDADO DE LA SALUD ESTÁN AFECTOS POR ESTE DOCUMENTO? Este documento de confidencialidad se aplica al centro médico y su personal, voluntarios, estudiantes y personas que entrena. Este documento también afecta a terceros que vienen al centro médico para cuidar a pacientes; por ejemplo, doctores, asistentes, terapeutas, otros provisores del cuidado de la salud que no son empleados del centro, provisores de servicios de urgencia, empresas de transportación médica y provisores de equipo médico que vienen al centro médico. El centro médico puede compartir su información médica con dichos terceros para el propósito de tratamiento, para recibir pagos o para dirigir operaciones de cuidado de salud. Estos seguirán las guías en este documento cuando empleen la información médica que reciben del centro. Ellos pueden seguir reglas diferentes en sus propias oficinas o centros médicos. ¿TIENE USTED PREOCUPACIONES O QUEJAS? Por favor, comuníquenos cualquier problema o preocupación que tenga con los derechos de confidencialidad o cómo el centro médico usa y divulga su información médica. Si tiene una preocupación, por favor contacte a El Secretario de Confidencialidad Local 623-334-2500 x 227 No le castigaremos ni nos desquitaremos con usted de ninguna manera por haber registrado su queja con el gobierno federal. ¿TIENE USTED ALGUNA PREGUNTA? Al centro médico se le requiere por ley darle este documento y seguir las guías de este documento actual. Si tiene alguna pregunta sobre este documento o tiene otras preguntas sobre cómo el centro médico puede usar o divulgar su información médica, por favor contacte al Secretario de Confidencialidad (la información de contacto está al final de este documento). Fecha efectiva: 14 de abril de 2003 El Secretario de Confidencialidad del centro médico: Dirección: 18555 N. 79th Ave., Suite C-104
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